Accelerare il welfare integrativo per pensioni e sanità

Per togliere l’Imu anche a chi vive in lussuose abitazioni c’è bisogno di tagliare ancora la spesa sanitaria, è quanto emerge dalla famosa intervista del nuovo mr spending review di palazzo Chigi, Y. Gutgeld. Invano la ministra della Sanità colta di sorpresa si affanna a dichiarare che “Nella prossima legge di stabilità non è previsto nessun taglio lineare alla sanità ma solo un efficientamento del sistema, che produrrà risorse da destinare al miglioramento dei servizi, anche se una parte potrebbe essere usata per il taglio delle tasse”.  La proposta inevitabilmente riduce il numero e la qualità delle prestazioni. Come effetto collaterale si riduce il cosiddetto “longevity risk” ( il rischio che si campa troppo) procurando ulteriori risparmi sia sulla spesa sanitaria che su quella pensionistica.
Di fronte a questi cinici ragionamenti, bisogna correre ai ripari. Il dibattito sul welfare integrativo pensioni-sanità subisce un’accelerata in vista di futuri ulteriori tagli. Intanto ieri al Senato è stato approvato, con l’ennesimo voto di fiducia,  il dl enti locali che prevede il recepimento di una “razionalizzazione“, in realtà tagli puri e semplici,  di alcune voci di spesa del settore sanitario prevista dalla scorsa legge di stabilità, pari a circa 2,3 miliardi.

A fronte di una spesa sanitaria italiana inferiore ai principali paesi dell’Unione Europea, e con un numero di posti letto dimezzato rispetto alla Francia, ci saranno sempre più italiani senza cure, che dovranno rivolgersi al privato per avere servizi all’altezza. Infatti con le limitazioni tipo quelle alle analisi o alle visite specialistiche capite5rà sempre più sovente che il paziente si senta dire: Le consiglio di farsi visitare privatamente, oppure queste analisi le può fare in ospedale e queste altre privatamente. Altro che
Servizio Sanitario Nazionale istituito nel 1978 per applicare l’art.32 della Costituzione.
I principi fondamentali del SSN sono:
– Universalità  in quanto  è rivolto a tutta la popolazione;
– Uguaglianza: l’accesso ai servizi del SSN è previsto a tutti i cittadini senza distinzione di condizioni
sociali ed economiche;
– Equità: parità di accesso in rapporto ad uguali bisogni di salute. Questo sistema, uno dei più apprezzati a livello mondiale è andato bene con costi sostenibili fino al 2001.
Nel 2001 c’è stata la riforma del Titolo V della Costituzione con un federalismo  spinto, causa non unica degli attuali guai in ambito sanitario. La Regione diventa  responsabile della spesa, organizzazione, personale, assistenza farmaceutica e delle Aziende Ospedaliere.
Schematicamente il SSN è così organizzato:
– Governo centrale, Parlamento, Governo, Ministero della Salute: Funzione legislativa e di controllo, elaborazione del Piano Sanitario Nazionale;
– Governo regionale, Giunte Regionali, Assessorati alla Sanità: Notevole autonomia legislativa e amministrativa. Le Regioni elaborano i rispettivi  Piani Sanitari Regionali;
– Governo Territoriale ASL, AO, presidi sanitari, prevenzione, diagnosi, cura, medicina legale: organizzazione ed erogazione dei servizi.
Altri enti: Istituto Superiore di Sanità, Consiglio Superiore della Sanità, AIFA.
Il finanziamento avviene a livello centrale attraverso la fiscalità generale, a livello regionali con l’Irap, addizionale Irpef e ticket sanitari.
Le regioni virtuose con la spesa sanitaria a posto sono la Lombardia, il Veneto, la Liguria, l’Emilia Romagna e la Toscana. Le meno virtuose il Lazio, l’Abruzzo, la Campania, la Calabria, la Sicilia. In mezzo le altre con i conti sostanzialmente in ordine.
Il peso della spesa privata
• Al 2013 la spesa in strutture convenzionate a carico del SSN è pari a circa il 22% della spesa
totale, ma con tasso di crescita in diminuzione.
• Al 2012, la spesa privata per sanità ammontava a circa il 2.2% del PIL (contro il 7% della spesa  pubblica) (fonte OECD). In totale, circa il 78% della spesa sanitaria è a carico del settore pubblico (media UE 72%, US: 46%).
• Circa il 38% degli italiani (2012) fa uso di servizi privati.
• 92% della spesa privata è Out of Pocket ( di tasca propria non rimborsabile)!
E’ chiaro che non è possibile mantenere un sistema strutturato così com’è ora nel medio/lungo periodo con la crisi che non ci lascia. Inoltre bisogna tener presente che  finora non abbiamo incluso nell’andamento di spesa i rilessi della Fornero che aumentando i limiti di età aumenta il rischio di incidenti sul lavoro e di malattie professionali.
Secondo il lavoro Luca Regis: “/ Livelli di tutela e sostenibilità del sistema sanitario italiano”, presentato al seminario Mefop’ del 15 aprile 2015 il discorso della sostenibilità della spesa pubblica sanitaria, cioè la capacità di farvi fronte anche per gli anni futuri, non può essere slegato da un discorso globale sulla sostenibilità dei costi del modello di welfare da parte della finanza pubblica (includendovi la spesa per pensioni e servizi di long term care).
Un problema per la sostenibilità è costituito dai vincoli di bilancio imposti dalla Ue ( il famoso limite del 3%)
Attualmente, la pressione in termini di spesa per pensioni ,sanità e ltc in termini di PIL pro-capite su ciascun lavoratore è del 63% circa, considerando che nella spesa pubblica non compare quel maxi ticket a carico delle famiglie di circa 3 miliardi di euro per l’assistenza agli anziani, mentre l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) non è accessibile a circa il 90% dei cittadini con un’ offerta frammentata (Comuni, ASL, Stato) e insufficiente a soddisfare i bisogni
Nonostante questo sconto perché ricade tutto sulle famiglie, l’aumento dei costi per pensioni e sanità nel 2020 in Italia è stimato al 60% del Pil (Burden per worker/per capita). In Spagna, Germania e Regno Unito  la stima è del 40%.
La riduzione della spesa per  la sanità o la sua riorganizzazione del modello muta il “patto” coi cittadini  e fra le generazioni .
Spendere meno e meglio  in qualche caso è possibile. Orientare i costi verso l’efficienza e la qualità del servizio e verso  la produttività è giusto ma non produce prodigiosi risparmi.  Uno sforzo dovrebbe essere fatto per  allineare il funzionamento delle strutture centro meridionali a quelle settentrionali, ove alcuni presidi pubblici sembrano cliniche svizzere.  Lì c’è il rispetto dei Lea a costi standard.
I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sono costituiti dall’insieme delle attività, dei servizi
e delle prestazioni che il Servizio Sanitario nazionale (SSN) eroga a tutti i cittadini, gratuitamente o col pagamento di un ticket, indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza. Definiti per la prima volta nel 2001, si ridefiniscono ogni 3 anni.
Secondo una rilevazione del Censis del 2014 i cittadini si lamentano innanzitutto delle liste di attesa troppo lunghe, il 66%; il 12% si lamenta di personale poco efficiente o poco orientato verso il paziente,
L’aumento dei tickets a decorrere dal 2012  ha provocato una  diminuzione dell’8.5% delle prestazioni erogate a carico del SSN, soprattutto per gli esami di laboratorio, dove si vuole intervenire ancora più pesantemente, in particolare tra i non esenti. I super ticket hanno provocato  uno spostamento verso strutture private, ma molti   vi hanno rinunciato. (l’82% lo ha fatto per  motivi economici).
In conclusione ’attuale sistema sanitario appare nel suo complesso sostenibile, anche se secondo le
previsioni spesa sanitaria cresce più di spesa per pensioni.  Le misure attuate per la razionalizzazione dei costi dovrebbero avere effetti positivi, se i risparmi vengono reinvestiti nel settore sanitario rendendo per esempio reale la prevenzione ed altri investimenti. Serve per l’abolizione dell’Imu il sistema è destinato a crollare o funzionare per pochi intimi. Nel frattempo occorre arginare gli effetti  discorsivi del ricorso al settore privato ( per chi ne  ha le possibilità)

Ricorso alla spesa Out-of-pocket
Attualmente la spesa out of pocket , quella fatta di tasca propria spesso in nero e non rimborsabile, è molto alta,  l’85% del totale dei consumi privati, circa il 18% del totale della spesa sanitaria del 2012, a causa dello scarso sviluppo della copertura assicurativa privata.
Sanità integrativa
Per trovare ristoro  contro i tagli delle prestazioni e evitare il pagamento in nero non rimborsabile delle visite specialistiche la strada è quella dei  Fondi sanitari integrativi.  Offrono  assistenza integrativa  o   copertura di servizi che non rientrano nei LEA o dei  ticket.  Anche qui c’è la deducibilità fiscale dei contributi.  Le assicurazioni più diffuse sono diffusi quelle di natura collettiva su base contrattuali, mentre hanno scarso peso le polizze personali.
Attualmente sono iscritti  6 milioni di italiani. I 13 principali fondi esistenti   (40% degli iscritti) erogano rimborsi per circa 700 milioni l’anno. Le criticità più importanti riguardano le disuguaglianze nell’accesso ai servizi.
Occorre dare spazio per maggiore sviluppo del pilastro complementare, per coprire l’alto livello di spesa out of pocket.  Già sono numerosi i fondi pensione che hanno accolto questa sfida e vogliono gestire il welfare integrato. L’ultimo in ordine di tempo è il Fondo Perseo Sirio che a decorrere da quest’anno assicura ai suoi aderenti
Ultima notazione, i Fondi sanitari generalmente  coprono i lavoratori, non i pensionati. Ma ci sono dei Fondi, come l’Asdep,  la polizza integrativa del personale dell’Inps, Inail ecc che assicura anche i pensionati. Questo è un esempio da tener presente.
Camillo Linguella