La sanità pubblica ed i fondi integrativi, un bivio per il nuovo governo

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Le prospettive dell’integrazione sanitaria senza danneggiare il SSN
Il Servizio sanitario nazionale è una delle poche cose buone ed efficaci fatte dal dopoguerra in poi. Studiato ed emulato da molti Stati esteri che lo prendono ad esempio, subisce duri colpi che ne minacciano la sua universalità. Già da tempo le prestazioni non sono erogate più in maniera omogenea sul territorio nazionale e questo provoca il turismo sanitario che aumenta gli squilibri. La crisi economica  ha arrecato tagli enormi nel settore che hanno aumentato le differenze. L’origine di questo sfascio annunciato è stato da tempo chiaramente individuato, la modifica del capo V della Costituzione che in tema di Sanità ha dato ampi poteri alle Regioni nel vano tentativo di svuotare quelle forze localistiche se non secessionistiche che imperavano in quel periodo. Ora invece di far marcia indietro, e come si potrebbe, in tempo in cui le Regioni, almeno alcune regioni che oggi hanno ancora un Pil positivo, chiedono maggiori poteri specie in campo sanitario, si procede spediti con la sanità integrativa. La sanità integrativa avanza a tappe forzate sostituendosi di fatto al servizio sanitario nazionale per tutta un serie di categorie di lavoratori che hanno istituito contrattualmente fondi sanitari “integrativi”, in un quadro normativo confuso e senza una chiara individuazione delle responsabilità di gestione. Questo aspetto lo ha già evidenziato Mefop del seminario tenuto a Roma il 5 marzo 2019. La massiccia proliferazione dei fondi sanitari integrativi sta creando non solo discriminazioni fra lavoratori di categorie forti e quelle deboli, ma un paradossale aumento delle liste di attesa anche per le visite intramoenia, quelle cioè a pagamento, perché all’aumento della domanda non è corrisposto un corrispondente aumento dell’offerta. Cioè i medici sono sempre quelli e anche volendoli pagare, bisogna fare la fila (lunga).
Si potrebbe dire che grandeDa è la confusine sotto il cielo.
Come sottolineava Damiana Mastrantuono, al sopracitato seminario Mefop, oggi l’integrazione sanitaria in Italia è effettuata da Enti e forme molto variegate per cui diventa fondamentale la distinzione fra i fondi negoziali, le forme aperte e le SMS (Società di Mutuo soccorso) da analizzare separatamente. Nel primo caso la sanità integrativa va inquadrata nel più ampio capitolo del welfare contrattuale e dei piani aziendali di welfare. Assume il valore di una tutela corrispettiva, spesso sostenuta finanziariamente dal datore di lavoro. C’è però ancora uno scarso sviluppo normativo e poca «cultura» e «divulgazione» in materia con l’utilizzo di un linguaggio atecnico e variegato che spesso serve solo a confondere le idee o a presentare scenari poco realistici.
Con conseguenti criticità sotto il profilo della trasparenza; responsabilità (accountability) e organizzazione, anche se coesistono prassi virtuose. Comunque la sanità integrativa è anche un business e questo tema del rapporto tra fondi e «mercato è tuttora sostanzialmente irrisolto. Lo spazio degli enti commerciali non sufficientemente definito in un contesto di lacunosità normativa, crea un sacco di problemi.
Occorrerebbe una tassonomia( = metodo di classificazione) del sistema in modo da collocare ogni forma di assistenza al suo specifico “posto”  lacunoso a livello di normativa speciale ma non è estraneo a una serie di norme generali con il rischio di creare una linea di demarcazione arbitraria tra ciò che è sanità integrativa (da sostenere) e risparmio sanitario (da promuovere)
Lavorare sulla governance e sui processi a legislazione vigente
Il primo problema da chiarire è la definizione dei rapporti tra fondi «doc» e «non doc»; la assimilazione impropria tra 20% di prestazioni vincolate e prestazioni integrative; il contenuto delle prestazioni vincolate… etc.
Come si sa uno dei requisiti è la destinazione del 20% delle risprse ad alcune specifiche prestazioni, escluse la prevenzione.Il 20% delle risorse deve essere “impegnato” per le seguenti prestazioni integrative::
– prestazioni sociali a rilevanza sanitaria per non autosufficienti;
– prestazioni sanitarie a rilevanza sociale per non autosufficienti;
– prestazioni per recupero salute soggetti temporaneamente inabilitati;
– assistenza odontoiatrica.
Il limite del 20% deve essere rispettato: – “su base annua” – in base alle “risorse specificatamente impegnate”. Il significato di “impegnate contabilmente; per la remunerazione di prestazioni rese nell’anno di riferimento, devono essere comprensive di quelle ancora non liquidate ma che si riferiscono ad obbligazioni maturate nel corso dell’anno.
L’ attuazione del Codice del terzo settore lascia aperti una serie di interrogativi, non solo quelli relativi al tema fiscale. Stanno velocemente crescendo le risorse messe in circolo su
tematiche strategiche come quelle della non autosufficienza ma anche della prevenzione  cfr. le policy che spesso fanno parte del welfare aziendale, facendo crescere i problemi di coordinamento tra diversi soggetti e soprattutto con gli Enti bilaterali.
Ora si hanno più elementi per decidere anche in base a quelli  raccolti attraverso l’Indagine conoscitiva della Camera dei deputati che ha effettuato un approfondimento in merito all’opportunità di riordino della sanità integrativa, anche nel senso di rendere più cogente il divieto già posto ad enti, imprese e aziende pubbliche, di contribuire sotto qualsiasi forma al finanziamento, anche indiretto, di associazioni mutualistiche, nonché di eliminare ogni forma di defiscalizzazione per quei fondi integrativi che non hanno i requisiti previsti dal decreto legislativo n. 502 del 1992.
In quest’ambito dovrebbe essere ovvio introdurre il divieto esplicito per i fondi sanitari integrativi di erogare prestazioni sanitarie «sostitutive», in quanto ricomprese nell’ambito di intervento del SSN e dei LEA ( Livelli essenziali di assistenza), indagare sull’opportunità di introdurre disposizioni che impongano la trasparenza e la pubblicità in relazione a tutti gli atti statutari e costitutivi dei fondi integrativi nonché disposizioni atte ad eliminare ogni conflitto d’interesse tra i gestori dei Fondi e chi promuove i fondi medesimi; verificare quale sia l’onere finanziario complessivo riferito alle agevolazioni
fiscali legate ai fondi sanitari integrativi.
Il D.Lgs. 502/92 (con modifiche apportate dal D.Lgs. 517/93) prescrive che «Ai fini della ottimale e razionale utilizzazione delle risorse destinate al Servizio sanitario nazionale, del perseguimento della migliore efficienza del medesimo a garanzia del cittadino, di equità distributiva e del contenimento della spesa sanitaria, con riferimento all’articolo 32 della Costituzione», la creazione di un sistema che non è «libero» ma solo privato, che è integrativo e sussidiario.
La Legge 421/1992, art. 1 delega al «riordino della disciplina in materia sanitaria», l’assistenza sanitaria integrativa ex art. 9 del D.Lgs. 502/1992 al fine di favorire l’erogazione di forme di assistenza sanitaria integrative rispetto a quelle assicurate dal Servizio sanitario nazionale e, con queste comunque direttamente integrate, possono essere istituiti fondi integrativi finalizzati a potenziare l’erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale e dai relativi provvedimenti attuativi. (cfr. nozione di “integratività” e cfr. con complementarietà).
Non è fondato basare una valutazione sul grado di integratività di un fondo basandosi sulla sola soglia delle prestazioni vincolate ( 20%).

E’ necessaria un’ attenta analisi dei dati ufficiali relativi all’anagrafe sulle prestazioni vincolate senza dimenticare che il vincolo del 20% è un vincolo fiscale ma non un vincolo giuridico come limite minimo di integratività. Nel 20% potrebbero esserci prestazioni non extra Lea favorite dall’ampiezza delle definizioni delle cd. «prestazioni sanitarie a rilevanza sociale».
Il principio di esclusività comporta la limitazione delle prestazioni erogabili.
Il grande problema della sanità integrativa è determinato dalla confusione soprattutto
interpretativa delle norme e anche la mancanza di un indirizzo interpretativo da parte della Corte Costituzionale.
Non solo le prestazioni «vincolate» sono integrative, ma anche le altre. I Fondi erogano in media il 30/35 per cento delle prestazioni vincolate il che può significare, come si sospetta del resto, che per il restante 65/70 per cento potrebbero essere prestazioni sostitutive.
Esistono prestazioni in cui l’integratività assume un ruolo non quantitativo, ma forse sarebbe sufficiente aumentare il limite del 20%, garantendo il principio di integratività attraverso l’elencazione tassativa delle prestazioni ammesse introducendo norme di carattere più generali invece di quelle specifiche e procedurali così da garantire una reale integrazione tra pubblico e privato per assicurare una tutela efficace dei rischi sanitari. Solo con questi presupposti si può fare in modo che anche il SSN e in particolare Enti e Regioni possano impostare il proprio operato prendendo in considerazione anche la seconda «gamba» della sanità, laddove presente.
Successivamente occorre rafforzare il contenuto integrativo attraverso due modalità o una combinazione delle stesse:
La prima come si è detto innalzando la soglia del 20% che a questo punto però
dovrebbe essere meglio definita anche con una norma di indirizzo oppure attraverso la imposizione di un criterio/limite ragionevole al peso delle prestazioni totalmente sovrapposte a quelle del SSN. Ma anche qui il limite deve essere un limite mobile eliminando i rischi che possono derivare da elenchi tassativi a livello nazionale aggiornandoli periodicamente o semplicemente sottoponendoli a monitoraggio.
Per passare da «regole di integratività» a un «principio di integrazione» occorre lavorare su soggetti in grado di adottare e gestire le policy di integrazione, che presuppongono:
– Competenze specifiche
– Professionalità
– Organizzazione
A questo punto la garanzia che vengano rispettate le regole di governo ed avere gestioni uniformi, orientate alla gestione prudente delle risorse, alla correttezza e alla trasparenza volte ad aumentare l’accountability del sistema, è data dalla istituzione di un sistema di vigilanza che passa da una pura sorveglianza anagrafica e fiscale, che è comunque molto importante, a una vera e propria “ vigilanza pro-attiva” basata sul controllo e la prevenzione del rischi giuridici; operativi e reputazionali e mettere i Fondi in grado di collaborare con l’Autority.

 

camillo Linguella

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